为全面推进家庭医生签约服务，加快分级诊疗制度建设，根据《许昌市人民政府办公室关于全面推进家庭医生签约服务的实施意见》（许政办〔2017〕55号）精神，结合我市工作实际，制定了《许昌市家庭医生签约服务实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

 

许昌市卫生和计划生育委员会     许 昌 市 财 政 局

           

                      许昌市人力资源和社会保障局

                   

 2018年5月10日

 

 

 

 

 

许昌市家庭医生签约服务实施细则

第一章  总 则

第一条  为进一步深化医疗卫生体制改革，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，根据《河南省医改办关于全面推进家庭医生签约服务的指导意见》（豫医改〔2017〕4号）、《许昌市人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（许政办〔2017〕32号）及《许昌市人民政府办公室关于全面推进家庭医生签约服务的实施意见》（许政办〔2017〕55号）精神，结合我市工作实际，制定本实施细则。

 第二条  本细则所称的家庭医生签约服务，是指依托乡镇卫生院或社区卫生服务中心组建家庭医生签约服务团队，为签约居民所提供的基本医疗服务、基本公共卫生服务及个性化健康管理的服务和医保相关服务内容、操作流程、保障措施、督导考核与结果运用的具体化。    

 第三条  各级卫生计生行政部门每年根据国家下达的签约服务内容，结合上年度任务完成的实际情况，逐级、逐单位核定年度任务，实行量化管理，为家庭医生签约服务的实施提供依据。

第四条  县（市、区）卫生计生部门应会同本级财政、人力资源和社会保障部门参照本细则，并结合自身实际制定辖区内家庭医生签约服务实施细则。

第二章   组织管理

第五条  市、县两级卫生计生行政部门应会同本级财政、人力资源和社会保障等部门成立家庭医生签约领导小组，强化统筹协调，明确工作职责，严格督导考核，推进家庭医生签约服务工作开展。卫生计生行政部门成立技术指导小组，加强人员培训、业务指导，解决签约服务中遇到的难题。 

第六条  市、县两级卫生计生部门和乡镇卫生院、社区卫生服务中心均应完善家庭医生签约服务工作制度，建立例会、培训、督导、考核等工作制度，明确工作职责，规范工作流程，确保工作有序有效开展。

     第三章   团队构成

第七条  家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式，团队长通常由基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理钱科医生和中医类别全科医生）担任，是居民健康签约服务的第一责任人。

第八条  城市签约服务团队主要由社区卫生服务机构全科医生或具备相应资质的医师与公卫、护理、妇幼保健人员等组成。农村签约服务团队主要由乡镇卫生院全科医生或具备相应资质的医师与公卫、护理、妇幼保健人员和乡村医生等组成。逐步实现每个家庭医生团队都能够提供中医药服务。支持药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、社（义）工等加入团队。二级以上医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。

第四章    签约协议

第九条   家庭医生签约服务区域原则上按乡或街道办事处划分，在双方充分了解家庭医生签约服务内涵的前提下，以家庭为单位自愿选择1个家庭医生团队签约。乡镇卫生服务、社区卫生服务中心应根据服务能力，明确各家庭医生签约服务团队成员、服务半径（区域）、服务人数。原则上每个家庭医生团队签约户数不超过1000户为宜（其中，贫困人口及重点人群数不超过200人），各县（市、区）亦可根据实际自行调整。基层医疗机构应引导居民就近签约为主，特殊情况也可跨村域签约。        

     第十条   各县（市、区）卫生计生部门应统一制订签约服务协议书，明确签约服务具体内容，确定相关服务事项、收费标准及补偿优惠政策，约定双方的权利与义务等。协议书一式三份，家庭医生、签约对象和基层医疗卫生机构各持一份。以户为单位，由一位家庭成员代表家庭与家庭医生服务团队进行书面签约，每户家庭只能选择一个家庭医生服务团队签约。

第十一条  各乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等医疗机构门前公示所属辖内家庭医生服务团队成员姓名、联系方式、服务内容等。对建档立卡贫困户应在该户显著位置公示其家庭医生签约服务团队成员姓名、联系方式、服务内容等。

第十二条   家庭医生签约服务有效期原则上为一年。若在签约有效期内，居民如因居住地变更、人口外迁、人口减员等原因，可根据实际情况向签约基层医疗卫生机构提出变更签约家庭医生或医疗机构的申请，医疗机构根据情况及时进行相应调整。协议到期后，居民可以续约、终止或另选签约家庭团队或医生。

第五章   服务内容

 第十三条 家庭医生签约服务推行家庭签约、分类管理、团队服务。包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康咨询服务和医保政策咨询与就医指导服务，根据不同家庭的实际需求，签订不同的服务包，实行一户多包。

第十四条  基本公共卫生服务包 （一）老年人服务包。每年提供一次生活方式、健康状况评估、体格检查、辅助检查（包括血常规、尿常规、空腹血糖、肝功、肾功、血脂、心电图、腹部B超等）和进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。每年对患有原发性高血压、2型糖尿病患者提供不少于4次的随访、分类干预和用药、饮食运动、心理等健康指导。每年为原发性高血压、2型糖尿病患者提供不低于4次中医药健康保健服务和健康干预。

（二）高血压、糖尿病等慢性病管理服务包。每年提供一次生活方式、健康状况评估、体格检查、辅助检查（包括空腹血糖、血脂、心电图）和进行健康生活方式指导。每年对患有原发性高血压、2型糖尿病患者提供不少于4次的随访、分类干预和用药、饮食运动、心理等健康指导。对确诊的肺结核患者提供不低于一次面对面随访，每月至少一次电话随访，指导患者家属督导服药，对发现的异常情况及时分类干预。

(三）0-6岁儿童管理服务包。开展新生儿访视1次（出院1周内），重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估心理辅导。开展婴幼儿健康管理（1岁以内至少4次，第二年和第三年每年至少2次），包括婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查（6-8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测），生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。根据国家免疫规划疫苗免疫程序，进行常规接种。

（四）孕产妇管理服务包。定期举办健康教育讲座，进行计划生育指导，包括优生优育，发放宣传资料等。对孕13周前孕妇建立保健手册。开展至少5次孕期保健管理和1次产后访视。进行一般体格检查及乙型肝炎、梅毒血清学实验、HIV抗体检测等实验室检查，开展孕期营养、心理等健康指导；发现社区高危孕妇并及时转诊；提供产后42天1次健康检查，了解产后恢复情况并进行产后常见问题指导。

（五）特殊人群管理服务包。每年上门随访一次，进行健康生活方式教育、健康干预、意外伤害预防和自救等健康指导。健康评估、健康咨询、康复指导。

第十五条  基本医疗服务包。为签约居民每年提供一次健康状况评估和面对面的健康咨询，对参加体检的签约居民出具一份健康评估报告，并制定针对性的健康管理方案。常见病、多发病的诊断和治疗，疾病康复指导。对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的慢性病患者优先满足用药需要并实施“长处方”制度。与签约家庭医生预约就诊时间，对需要住院的患者优先安排住院服务。与上级医疗机构建立转诊协议，为签约对象建立双向转诊绿色通道等。对建档立卡的贫困人口中因病致贫人员每年提供一次体格检查、辅助检查。对贫困人口中长期服药的慢性病患者免费提供药品。

第十六条   个性化服务包，由各县（市、区）结合自身实际，服务包的内容、标准、费用自行制定，并根据协议付费。

    第十七条  鼓励基层医疗机构为所有签约居民建立并开放个人健康档案，供其自主查阅诊疗、体检等相关信息。组织健康教育讲座，发放健康教育资料；开展个体化健康教育、义诊宣传咨询活动，提高全民健康意识。    

第十八条  各县（市、区）卫生计生部门应以优质服务基层行为抓手，开展常见病、多发病门诊、急诊和住院服务，有针对性提升门诊疾病咨询、诊断与治疗能力。同时，要加强高血压、糖尿病、儿童常见病诊治能力，着力开展康复、口腔、中医药、心理卫生等专科服务，提高家庭医生基本医疗服务水平。   

第十九条  家庭签约医生要学习掌握医保政策，利用多种形式积极宣传医保政策，要把困难群众作为重点服务人群，在医保服务中给予明确的就医与报销路径等方面的咨询与指导。  

第二十条  加强家庭医生与二级上医院专科医生的紧密联系，对确需转诊的患者及时予以转诊或提供就医路径指导。二级以上医院应指定专人负责对接，为转诊患者建立绿色转诊通道，预留5%的医院专家号及预约挂号、预留10%床位。   

第六章   医保政策

第二十一条  市直及各县（市、区）医保部门将符合条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心纳入医保定点，承担家庭医生签约服务予以医保政策支持。

第二十二条  注重政策支持，适度拉开基层医疗机构与二、三级医疗机构医疗报销差距。对符合规定通过家庭医生转诊的住院患者向上转诊时可以连续计算起付线，向下转诊时不再另设基层住院起付线。

第二十三条  合理配置基层医疗机构药品目录，有效衔接基层与二、三级医院医保用药目录，基层可备案采购二、三级医院医保目录内非基本药物，并根据病情需要科学选择、合理用药，确保基层就医和下转到基层的患者治疗、用药的连续性与可及性。对下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药方。慢性病签约患者在基层就诊时，可一次性开具1－2个月药量的长处方，满足居民常用药品需求。

第七章   经费保障

    第二十四条  家庭医生团队为居民提供约定的免费签约服务包和个性化服务包，其中免费签约服务包的补助经费由医保基金、基本公共卫生服务经费和家庭签约服务专项补助经费构成。个性化服务包由签约居民根据约定自行付费，原则上双方实施签约时一次性缴纳预付费用。所有收费项目要在坚持居民“知情、自愿”的基础上，根据实际情况制定成“个性服务包”，并向社会公示。

第二十五条  基本公共卫生资金按常住人口人均10元，主要用于签约服务中的基本公共卫生服务项目费用。

第二十六条  家庭医生签约专项补助每年按签约服务人数人均5元，由市、县级两级财政承担，主要用于签约服务团队劳务补助、交通、通讯、培训、宣传及考核奖励。

第二十七条  加强医保引导作用，将签约的参保居民纳入城乡居民医保门诊统筹管理，门诊统筹基金可用于支付签约服务费，签约服务费实行总额预算管理，按签约人头付费。2017年起门诊统筹基金按每人每年20元的标准（可随我市经济社会发展等有关情况进行调整）用于支付参保居民签约服务费，市直及各县（市、区）医保经办机构可按已参保居民签约人数，将当年签约服务费的90%按月支付基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心），签约服务费剩余的10%，根据年终考核合格情况支付。签约居民在基层定点医疗卫生机构就诊时不再另外收取一般诊疗费。引导居民基层首诊，促进双向转诊。                 

    第八章   信息管理

第二十八条  市、县两级卫生计生部门应加强家庭医生签约服务信息系统建设，强化签约服务信息化支撑。建立电子健康档案、电子病历、电子处方等基础数据库，实现基本医疗、基本医保、基本公卫等信息共享。通过信息化手段，促进精细化管理，提升家庭医生签约服务质量。

第二十九条  基层医疗机构应加快签约服务智能化信息平台建设与应用，依托网站 、手机客户端等手段，搭建家庭医生与签约居民交流互动平台，提供在线签约、预约、咨询、健康管理、慢病随访、报告查询等服务。针对不同服务需求、季节特点、疾病流行等情况，定期精准推送健康教育资讯。    

第九章   激励措施

第三十条  基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取多种方式向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜，向签约重点人群的家庭医生（团队）倾斜，增强家庭医生（团队）开展签约服务积极性，激发家庭医生（团队）提高签约服务质量。

第三十一条  提高家庭医生岗位吸引力。加大全科医生引进力度，增强全科医学方向学历教育和住院医师规范化培训，进行临床医生全科医学在岗或转岗培训，全面提升临床与健康管理技能。       

第三十二条  应及时总结家庭医生签约服务经验，表彰先进典型，大力推广宣传先进事迹，树立家庭医生良好形象。       

                     第十章    督导考核与结果运用      

    第三十三条  强化县级家庭医生签约服务绩效考核工作中的主体责任，切实发挥县级绩效考核的促进作用。在县级考核的基础上，市级卫生计生部门会同财政、人社部门每年对辖区内所有开展家庭医生签约服务的医疗卫生机构进行综合考核。

    第三十四条  市级家庭医生签约服务综合考核每年至少开展1次，每个县（市、区）每次至少抽考2个乡镇卫生院或社区卫生服务中心。县（市、区）卫生计生部门对基层医疗卫生机构家庭医生签约服务考核的每年覆盖面应当达到100%，每半年至少开展一次，并按照指标体系进行全面考核。基层医疗卫生机构家庭签约服务考核每月至少开展一次。各级家庭医生签约服务绩效考核结果均与家庭医生签约服务补助经费挂钩。

    第三十五条  市、县级家庭医生签约服务绩效考核办法由市、县级卫生计生部门会同财政、人力资源等部门另行制定。基层医疗卫生机构将家庭医生签约服务工作纳入本单位绩效考核，考核内容主要包括：家庭医生团队的签约服务数量、服务质量与服务效果及签约居民满意度。

 第三十六条  对于考核不合格的基层医疗卫生机构，按照有关要求扣减相应的补助资金，并进行通报批评，限期整改，经整改考核合格后，方可继续开展签约服务，情节严重的取消其服务资格。

     第三十七条  违反《医疗机构管理条例》、《执业医师法》的家庭医生服务团队或个人的，按有关法律条款进行处理。

     第三十八条  本细则至2018年5月10日起开始执行，其解释权归市卫生计生委、市财政局、市人力资源和社会保障局。