豫卫医〔2018〕36号河南省委卫生计生委关于印发《二、三级医院胸痛中心建设评价细则(试行)》的通知
【信息来源:【信息时间:2018-09-10  阅读次数: 】【字号 】【我要打印】【关闭
河南省三级医院胸痛中心建设标准评价细则(100 +10分) 
医院名称:
     具体要求  评审方式和评分标准 分值 得分 
一、      基本条件(10分) 1.三级综合医院或相关专科医院; 查看《医疗机构执业许可证》医院执业许可证★ 1
2.设置心血管内科、呼吸内科、心脏大血管外科或胸外科、急诊医学科、医学影像科等与胸痛救治相关的诊疗科目; 查看《医疗机构执业许可证》副本★ 1
3.设置重症监护室(ICU/CCU); 实地查看;不符合要求不得分★ 3
4.具备开展急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等胸痛患者的急诊介入治疗和外科手术的相关条件; 查阅相关文件,实地考察等;不符合要求不得分★ 3
5.建立胸痛患者急诊救治绿色通道,实施"先救治后收费"原则。 实地查看;不符合要求不得分★ 2
二、      医院      组织管理(20分) 1.高度重视胸痛中心建设,制定胸痛中心建设实施方案,明确胸痛中心建设与发展所需人力、资金、流程、院内、外协调等方面的政策要求; 查阅文件资料;不符合要求不得分 4
2.成立针对心源性和非心源性胸痛患者的救治小组;按照相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径;制定各类胸痛相关疾病的救治预案和工作协调机制; 查看文件资料和工作动态,一项不合格扣一分。 4
3.制订完善的胸痛中心管理制度:至少包括联合例会制度、质量分析会制度、典型病例讨论会制度、培训制度、时钟管理制度、奖惩制度等,并有近半年内落实上述制度的客观记录; 查看相关文件资料,审核制度制定情况,少一条扣0.5分,扣完为止,可倒扣分。 3
4.胸痛中心核心科室实现时钟统一:包括时钟统一方案、时钟统一记录; 实地考察;查看相关方案、记录,少一项扣一分。 2
5.与120院前急救指挥中心签署正式的合作协议,明确合作方式、运作流程;并运行6个月以上; 查看相关协议及运行记录;少一项扣一分。 2
6.与所在医联体内各医疗机构、区域内院前急救中心(站)和基层医疗卫生机构签订胸痛患者协同救治协议,建立分工协作机制; 查阅与基层共同救治记录;不符合要求不得分 3
7.针对基层医疗机构开展胸痛中心相关知识和管理培训。 实地考察,核查开展工作相关资料;少一项扣1分 2
三、      急诊科  基本要求(20分) 1.急诊科积极承担胸痛中心建设任务,熟知胸痛中心建设相关标准; 实地访谈、提问;不符合要求不得分 4
2.急诊科功能分区合理:包括分诊台、急性胸痛诊室、抢救室、急性胸痛观察室等区域; 实地考察,少一项扣0.5分,扣完为止,可倒扣 2
3.建立以胸痛中心为基础的多学科联合诊疗模式; 查看流程图和相关规章制度 2
4.救护车到达现场后10分钟内完成首份心电图,并能在10分钟内传输心电图至胸痛中心信息共享平台、将接受直接PCI治疗的STEMI患者绕行急诊直接送至导管室; 查看相关工作记录;不符合要求不得分 3
5.制定急性胸痛快速分诊流程图、急性胸痛鉴别诊断流程图、急性冠状动脉综合征(ACS)诊疗流程图、主动脉夹层诊疗流程图及肺动脉栓塞诊疗流程图等,相关人员熟知流程图; 现场查看流程图;少一项扣0.5分,扣完为止,可倒扣 3
6.具备床旁心电图检查条件,对于急性胸痛患者,能够在首次医疗接触后10分钟内完成首份心电图; 查看相关工作记录;不符合要求不得分 2
7.开展床旁肌钙蛋白快速检测,抽血后20分钟内出具检验结果; 查看相关工作记录;不符合要求不得分 2
8.使用急性胸痛时间节点管理表,从首次医疗接触开始对急性胸痛诊疗过程进行时间节点管理。  查看相关工作记录;不符合要求不得分 2
四、      专业      救治要求(30分) 1.导管室基本条件:具备能进行急诊冠状动脉介入诊疗的导管室基本设备(状态良好的数字血管影像设备、监护设备——含无创和有创性血流动力学监护设备、呼吸机/麻醉机、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉内球囊反搏仪等生命支持系统); 实地考察,查看相关资料;不符合要求不得分★ 4
2.人员资质:具备至少2名以上具备急诊PCI能力的医师,接受过规范的PCI技术培训、个人年手术量不低于50例; 查阅相关人员资质;不符合要求不得分 4
3.导管室激活时间小于30分钟,确保365天全天候开放;并制订导管室占用预案; 查阅开展工作相关资料;不符合要求不得分 3
4.直接PCI的月平均进门-球囊(D-to-B)时间小于90分钟; 3
5.制定统一的NSTE-ACS诊治流程图,涵盖危险分层、分层标准以及治疗原则; 查看相关流程图;不符合要求不得分 3
6.ACS患者病例中有危险分层记录; 查阅10份ACS患者病例;一份没有扣0.5分 2
7.制定核心科室人员(急诊科及心血管内科)相关培训方案;  查阅相关资料和现场访谈;不符合要求不得分 3
8.制定院内发生心脏骤停或急性胸痛的紧急处理流程和快速反应机制,应包括紧急处理流程图、紧急救治责任科室和责任人、联系电话及紧急处理工作内容和时间要求;  查阅开展工作相关资料;不符合要求不得分 3
9.制定主动脉夹层的早期诊疗规范:包括筛查及确诊机制、针对不同类型夹层的诊疗方案,重点是CT室的激活时间(≤30分钟)、床旁超声检查激活时间(≤30分钟)、早期处理规范; 查阅开展工作相关资料;不符合要求不得分 3
10.制定了急性肺动脉栓塞的早期诊疗规范:包括针对可疑患者的筛查、确诊手段以及根据危险分层的治疗策略。  查阅相关文件;不符合要求不得分 2
五、      信息管理(12分) 1.建立专人负责的胸痛患者信息登记、诊疗数据记录、随访管理、健康宣教制度,并对胸痛患者诊疗数据进行统计分析,提出提升医疗质量和医疗安全的改进措施; 查阅开展工作相关资料;不符合要求不得分 3
2.急性胸痛(明确的创伤性胸痛除外)患者的登记比例应不低于75%,应包括各类因急性胸痛就诊于门、急诊或入院患者的基本信息和最后诊断;  实地考察,核查开展工作相关资料;不符合要求不得分 2
3.ACS患者的登记比例应达到100%;  实地考察,核查开展工作相关资料;不符合要求不得分 2
4.STEMI患者的录入必须达到100%,且各项关键时间节点的填报应齐全,关键时间节点的缺失率不能高于10%,其中院内时间节点记录的有效率应达到100%; 实地考察,核查开展工作相关资料;不符合要求不得分 2
5.数据资料的溯源性:确保STEMI患者的上述关键时间节点可以溯源,其中发病时间、呼叫120、到达医院等时间应能从急诊病历(电子病历或复印件)、入院病历、首次病程记录、心电图纸、检验报告、病情告知或知情同意书等原始记录中溯源,并精确到分钟;  实地考察,核查开展工作相关资料;少一项扣0.5分,扣完为止,可倒扣 3
六、        持续改进(8分) 1.急性胸痛患者,首次医疗接触到首份心电图时间月平均小于10分钟;  实地考察,核查开展工作相关资料;不符合要求不得分 3
2.对于STEMI患者,首份心电图至确诊的时间月平均小于10分钟; 实地考察,核查开展工作相关资料;不符合要求不得分 3
3.经救护车(包括呼叫本地120入院及由非PCI医院转诊患者)入院的STEMI患者,从急救现场或救护车远程传输心电图至胸痛中心(实时传输或微信等形式传输,但必须在云平台有客观记录)的比例不低于30%,且在过去6个月内呈增加趋势;  实地考察,核查开展工作相关资料;不符合要求不得分 2
七、      评价     参考指标(10分) 1.经救护车入院(包括呼叫本地120入院及由非PCI医院转诊患者)且接受直接PCI治疗的STEMI患者,绕行急诊和CCU直达导管室的比例不低于30%,且呈现增高趋势; 实地查看相关统计数据 1
2.自行来院且接受直接PCI治疗的STEMI患者,绕行CCU从急诊科直接送入导管室的比例不低于50%,且呈现增高趋势; 实地查看相关统计数据 1
3.STEMI患者的住院期间死亡率按月统计呈现降低趋势; 实地查看相关统计数据 1
4.极高危NST-ACS患者,2小时内实施紧急PCI的比例呈增加趋势; 实地查看相关统计数据 1
5.高危NST-ACS患者,24小时内实施早期介入治疗的比例呈增加趋势; 实地查看相关统计数据 1
6.ACS患者院内死亡率按月统计呈现降低趋势; 实地查看相关统计数据 1
7.ACS患者院内心力衰竭发生率按月统计呈现降低趋势; 实地查看相关统计数据 1
8.STEMI患者中呼叫120入院的比例按月统计呈现增加趋势; 实地查看相关统计数据 1
9.ACS从首次医疗接触到启动抗凝治疗时间呈现逐步缩短趋势; 实地查看相关统计数据 1
10.对于确诊的STEMI患者,从首次医疗接触到使用双联抗血小板治疗的时间呈现逐步缩短趋势。 实地查看相关统计数据 1
备注:1、本评价细则采用100+10分制;2.带★项目为一票否决项目; 2、前六项总分>85分,整改后申请国家胸痛中心认证;3、前六项总分低于85分,整改后申报下一批;4、第七项为加分项;