一、工作背景

近年来，鄢陵医院深入贯彻落实《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》和《健康河南行动实施方案（2023-2025年）》战略要求，着眼于建立完善“居家社区机构相协调、医养康养相结合”的老年健康支撑体系，推动“医康养护”服务由机构向社区和家庭延伸，创新打造全链式医养结合鄢陵模式。

二、主要做法

（一）优化资源配置，创新医养模式。

一是整合医疗养老资源，坚持“互补式”发展。以鄢陵医院为基础，整合医疗、医保、资金、人才等资源，投资2亿元，于2019年1月建设怡康苑养老院，同年11月毗邻建设怡康苑护理院，总设置床位1280张，制定全链式医养结合模式服务标准、服务流程等，为全链式医养结合提供支持和保障。

二是整合医共体资源，坚持“融合式”发展。积极发挥医共体优势，以鄢陵医院为龙头，以4个乡镇卫生院和1个城区卫生服务中心为依托，将基本公共卫生服务、家庭医生签约、慢性病管理、健康管理、社区养老等有机结合，做到一体化推进、同质化管理、融合式发展。

三是整合基本公卫资源，坚持“贴心式”发展。以村卫生室（社区卫生服务站）为抓手，结合基本公共卫生服务，建立健康养老基本服务包和服务清单，根据个性化需求制定差异化服务包，由家庭医生、护士、护工组建服务团队，按照制定的服务包和服务流程定期上门服务，满足居家老人的疾病预防和医养结合需求。

（二）加强能力建设，构建服务网络。

一是完善医养服务体系。积极探索完善县、乡、村（社区）三级医养结合服务体系，加强人才培训、技术指导、远程诊疗、家庭护理等培训指导，促进医养结合资源向居家社区延伸。优化服务衔接，建立双向转诊转养机制，实现全链式医养结合服务体系内的医养互转，依托信息化管理平台，完善三级健康管理、养老监护、康复锻炼服务体系，提升居家社区机构医养结合服务能力。

二是改善社区医养设施。通过河南省医养结合示范项目建设，采购智能化、适老化设施设备，将机构的医养设施向社区倾斜，为8个社区配置自动翻身床、康复辅助器具、呼叫器、助行器、可视化设备等，为居家失能、慢性病、高龄、独居、残疾等困难老年人提供个性化、多样化的居家医养结合服务，大大提高老人及家属满意度和信任度。

三是构建智慧网络。依托河南省医养结合示范项目建设了智慧医养信息化管理平台，打造智慧医养服务体系，整合现有医疗卫生、基本公共卫生、家医签约等信息系统，构建覆盖区域内医疗机构、养老机构、社区（乡镇）医疗卫生机构、家庭的智慧医养信息化管理平台，形成医院－护理院－社区－家庭全链式智慧医养服务网络，全面掌握老年人健康和养老状况，分级分类开展相关服务，实现医疗、养老资源数据共享、互联互通，解决医养结合实践中老年人医疗和延续照护中存在的问题，为打造全链式医养结合模式提供数据支撑。同时与鄢陵县民政局智慧养老管理平台互联互通，信息共享，为政府、卫健委和民政局等政府职能部门提供统计数据和决策分析工具，助力提升鄢陵县、许昌市乃至河南省的医养结合服务能力。

（三）做强特色服务，做实全链式医养。

一是做大全链式特色。鄢陵医院不断探索总结县、乡、村（社区）三级联动的医养结合服务经验，在医共体内不断扩大机构、社区、居家医养结合覆盖面，把机构医养结合的组织结构、政策体系、服务资源整体嵌入社区居家养老，打造“医康养护”四位一体、综合连续的全链式医养结合服务模式。

二是做好居家社区特色。近年来，鄢陵医院持续加大资源投入，积极申报项目，争取国家、省、市项目资金支持，投资1000多万元建设改造城区日间照料中心、安陵镇东街社区综合养老服务中心、苏岗社区养老服务站、新庄社区日间照料中心、翠微社区养老服务站等，让更多老年人在家门口养老。推进建设家庭养老床位和家庭病床“两床融合”，打通居家社区医养结合的关键点，努力将居家社区医养结合服务惠及更多老年人。

三是做深健康养老特色。鄢陵医院坚持以老人为中心，以创建全国医养结合示范机构为目标，凝聚高质量发展理念，构建老年友善氛围，举办老人集体生日会、家属陪伴日、趣味运动会等多种活动，开展“乐币”兑换活动，即：参与活动均可获得金额不等的“乐币”，可在超市兑换生活用品，通过不同形式的娱乐活动的开展，极大地丰富了入住人员的日常生活，让他们感觉到老有所乐、老有所为。

四是做强医养融合特色。持续发挥医院和养老院的资源优势，牢固树立“以养为主、以医为辅”的医养结合发展理念，控制住院率，降低医疗费用，减轻老人及其家庭负担，节约医保资金。探索医养康养相融合的新路径，将健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、安宁疗护、日常生活照料互通互融，严格界定养转医的条件及特点，通过养老床位和医疗床位按需规范转换机制，实现“换模式不换床”及“医疗+护理+照护+康复”四位一体服务目标。充分发挥医共体、医联体的资源优势，创新整合资源，把医康养护由机构向社区和家庭延伸。

三、推进成效

全链式医养结合模式的实施落地，优化了老年健康和养老服务供给，为应对老龄化探索出了路径，充分体现政府对老年人的关心关爱，切实增强老年人获得感和满意度。累计服务老年人5000余人次，在8个社区设立医养结合服务站，目前已为160个家庭开展居家医养结合服务。同时，大大降低了医疗费用，机构养老人数住院率控制在18%-19%左右，医养结合个人年自付费用较居家养老个人年住院自付费用降低65%左右，真正达到了医保资金的高效使用，降低了老人及家属的负担。全链式医养结合模式大大拓展了养老市场，机构养老和社区居家养老同步发展，企业营业收入逐年提高，特别是后疫情时代养老市场的需求大大提高，企业在全链式医养结合模式下得到了高质量发展。先后荣获“全国普惠养老城企联动试点单位”、“敬老文明号”、“全国脱贫攻坚先进集体”、“河南省医养结合示范项目”、“医院创新管理奖河南省一等奖、中南六省二等奖”、“河南省老年友善医疗机构”等荣誉。

四、经验启示

通过不断探索，县、乡、村（社区）三级联动的全链式医养结合服务经验，我们总结认为在医养结合工作持续长效发展中，医疗、公共卫生服务、生活护理、慢性病管理资源整合是基础，智能化信息化建设是支撑，系统化、规范化的服务标准体系是依据，科学化精准化的监督机制是保障，只有这样才能达到医养结合科学化、规范化、标准化、高效率的目标，突显全链式医养结合模式的优势，做强全链式医养结合特色，让更多的老年人从医养结合中受益。