一、工作背景

随着中国老龄化社会深度不断加大，慢性病发病率不断升高，国家基本公共卫生和基本医疗压力越来越大。许昌市魏都区疾病预防控制中心结合当前先进的移动健康技术干预慢性病高危人群的一个趋势，积极向外学习探索。通过不懈努力，和深圳大学公卫学院达成了合作。在魏都区8家社区卫生服务中心开展了《基于移动健康技术干预动脉粥样硬化性心血管疾病高危人群》项目。

二、主要做法

（一）研究设计

1.研究场所的选择。从人口稳定、群众理解和支持的社区中，随机选择距离较远、能有效避免沾染的社区作为研究现场，将社区随机分为对照社区、常规干预社区及基于移动健康技术的强化干预社区。

2.研究对象的选择。首先对社区内高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常等可能的动脉粥样硬化性心血管疾病10年（简称：ASCVD10，以下内容均为简称）发病风险高危人群进行初筛，再对初筛人群进一步筛检，确定ASCVD10年发病风险高危人群，根据纳入及排除标准，最后纳入符合要求的研究对象。

3.研究对象分组设计。对照组的社区研究对象接受常规诊疗，不特意采取引导和其它干预手段。常规干预社区的研究对象除了接受常规诊疗还需要接受传统健康教育。强化干预社区接受基于常规诊疗、传统健康教育和基于移动健康技术（包括智能血压计、智能体脂秤、智能手环、微信）的干预。

对各组研究对象进行信息收集，包括基线调查、干预实施后12个月、24个月和36个月随访调查。通过与传统健康教育和常规诊疗进行对比，评估基于移动健康技术对ASCVD10年发病风险高危人群开展为期三年的行为危险因素、血压和血糖水平的综合干预与管理，评估该干预方案对ASCVD发病风险和ASCVD相关心血管事件发生率等指标的改善程度，并进行卫生经济学分析。

（二）干预手段

1.定期体检（每年一次）。从项目研究开始到项目结束，每年都需要对所有研究对象进行一次相应生化指标的监测和ASCVD10的评估。

2.开展健康教育。常规干预组的研究对象，除了接受每年的健康体检还要定期接受传统的健康教育讲座（内容为动脉粥样硬化性心血管疾病相关知识），提高他们对心血管疾病的认识和重视，在生活中掌握健康技能，养成良好健康习惯，引导他们远离心血管疾病的危险因素。

3.移动健康技术的应用。强化干预组的研究对象，除了接受每年的健康体检和传统的健康教育讲座，还要佩戴移动健康设备（包括智能血压计、智能体脂秤、智能手环），把自己的血压、心率、运动、睡眠以及体重等各种数据通过移动健康设备连接到健康APP上，传输到健康平台的云端。平台云端会根据不同人的健康数据给研究对象反馈个性化的健康指导。社区家庭医生会定期（每周一次）查看研究对象的健康数据，给出合理的健康指导，及时调整药物治疗基础病。

三、推进成效

（一）动脉粥样硬化性心血管疾病10年发病风险显著降低。强化干预组通过以上干预措施，动脉粥样硬化性心血管疾病10年发病风险明显降低，这就预示着本项目可以一定程度上降低心血管疾病高危人群的发病率，延缓心血管疾病的发生时间，减少因心血管疾病导致的高危人群生活质量下降的风险。

（二）促进城区基本公卫的发展。从2020年基于移动健康技术干预动脉粥样硬化性心血管疾病项目启动以来，中心的基本公共卫生服务项目特别是慢性病患者的随访管理和医嘱执行依从性明显提高，65岁以上老年人的管理效率明显提高，社区卫生服务中心的健康教育项目开展的效率更高，落实度更高，受众的数量也明显得到提高。通过项目的不断深入开展，各个社区卫生服务中心的深度参与，魏都区整个社区卫生服务中心的服务能力得到了质的提高，同时也促进了魏都区国家基本公共卫生服务项目发展。

（三）提高研究对象的依从性。本次项目的研究对象大多是慢性病患者（高血压、糖尿病）或者具有高危因素的人群（比如高脂血症患者、超重、肥胖、年龄大于50岁以上）。项目启动以来，这些研究对象得到了社区医护人员的强化干预，他们的健康技能和知识得到不断的更新和强化，医嘱执行的依从性、慢性病患者接受随访的依从性、高危因素控制的依从性都得到了较大程度的提高。在这些研究对象的带动和影响下，社区其他居民的健康管理效率和配合度也得到了一定程度的提高。

（四）扩大家庭医生的影响。本项目的研究对象均是各个社区卫生服务中心的家庭医生团队在管理，每个家庭医生团队对研究对象的干预过程也是家庭医生对辖区居民的一次医疗服务和健康咨询服务。随着项目的深入开展，家庭医生的深度参与，研究对象对家庭医生更加依赖和信任，这样也从侧面扩大了社区卫生服务中心的影响，家庭医生签约工作质量也得到明显提高。

（五）拓宽了慢性病管理思路。随着老龄化社会程度的不断加深，基层医疗机构管理的慢性病种类会越来越多，基层医务人员的压力也会越来越大。移动健康技术的应用，可以很大程度上解决基层医务人员不足、工作负荷过重的问题。同时也能够减少留守老人和有高危工作环境的人群出现医疗急救不及时情况的发生，让医务人员对慢性病患者的身体指标和疾病情况得到更及时更全面的了解，增加慢病随访管理的依从性，同时也提供了慢性病管理的新思路。

四、经验启示

基于移动健康技术的健康管理系统是一种功能强大的应用程序，它可以帮助用户监测和记录他们的健康状况。与传统的医疗保健方法相比，它更加简单方便，用户可以随时随地使用它来管理自己的健康状况。同时，这种系统也可以为医护人员提供更为详细的用户数据，从而帮助他们更好地了解用户的健康状况，为用户提供更为个性化的医疗保健服务。

2020年8月10日，深圳大学公共卫生学院《基于移动健康技术干预动脉粥样化心脑血管疾病高危人群》项目在魏都区启动，经过深圳大学前期对魏都区健康管理水平的考察调研，最终决定将此项目交由魏都区疾控中心承担，此项目科研周期为3年，由8个社区卫生服务中心、900名有动脉粥样化心脑血管疾病高危群众参与。通过为期3年的干预，参选对象的高危体征指标有所降低，居民自我健康管理的意识有了很大的提高。社区家庭医生居民健康管理水平有了创新发展，对魏都区探索利用移动智能健康设备管理居民健康有了新突破，进一步开创了魏都区家庭医生对居民健康管理的新模式。