根据《国家中医药管理局科技司关于做好中医药传统知识收集整理工作的通知》（国中医药科技中药便〔2019〕174号），为做好我市中医药传统知识保护相关工作，确保传统中医药知识经典良方、良药源远流长，服务于广大人民群众，本次调查的对象是在医疗机构、家族、师承群体、学派、老字号企业，及特定地区(民族聚集地、村落等)中传承应用的活态性的中医药传统诊疗技术、经验方、中药炮制、制剂方法等中医药传统知识，对中医药传统知识进行抢救性调查、挖掘和整理。详情请咨询各县（市、区）卫健委中医科。
2021年2月1日
持有人填报模板
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项目信息 |
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*项目名称 |
可反映该传统知识或技术的特点，一般小于20字 |
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*项目类型 |
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*所属地区 |
填写至省级行政区域 |
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方名 |
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适应范围 |
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使用禁忌 |
无特殊禁忌填（无）；有禁忌要详述 |
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应用规范 |
如方剂制作步骤、手法操作流程等 |
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应用规范相关证据 |
上传证据文件, 不允许使用压缩文件，单个文件大小不超过1GB |
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应用地区 |
如国内省、市、县（区）、乡，海外国家、地区等 |
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应用时间 |
上传证据文件, 不允许使用压缩文件，单个文件大小不超过1GB |
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传承时间 |
50年以上 |
上传证据文件, 不允许使用压缩文件，单个文件大小不超过1GB |
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传承代数 |
三代以上 |
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传承谱系 |
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内容摘要 |
400字以内，包括传统知识来源、适应范围、禁忌症、基本应用范围和主要特点等 |
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项目实质内容 |
详细说明该传统知识或技术的传承源流、理论基础、使用方法、关键技术及使用要点、适应症、禁忌症、注意事项，以及其他与本项目密切相关的内容 |
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相关研究证明资料，如古籍、论文、专著等 |
如有例证，可参考如下格式和内容，如数量、患者姓名、身份信息、诊断证明（上传图文，什么级别医院提供的）、治疗方法、疗效、辅助检查等信息 |
上传证据文件 |
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*主要特征及重要价值 |
从以下几个方面撰写：具有较大开发利用的医学价值，具有较大开发利用的产业价值，重要文化价值，面临失传，确需传承发展，独特性、共识性高，代表性强，其他重要价值 |
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病例附件 |
请上传真实病例附件。支持扩展名：.doc,.pdf,.jpg,.xlsx, .jpeg,.jpg,.png, .mp4,.mp3,.avi，单个文件大小不超过1G，不接受压缩文件 |
上传证据文件 |
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其他附件 |
以上内容之外，认为有助于证明项目的材料，不允许使用压缩文件，单个文件大小不超过1GB |
上传证据文件 |
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备注 |
请据实填写；没有填（无） |
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持有人信息 |
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*姓名 |
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出生日期 |
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性别 |
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民族 |
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手机号码 |
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固话号码 |
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邮箱 |
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*邮编 |
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籍贯 |
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通讯地址 |
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身份证号 |
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身份证照片 |
请上传有效身份证正反面照片，支持jpeg/jpg/png格式，单个图片大小不超过10MB |
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手持身份证照片 |
上传照片, 支持jpeg/jpg/png格式，单个图片大小不超过10MB |
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从医资质 |
执业医师/执业药师/确有专长等 |
执业证书 |
上传证据文件 |
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职称 |
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职称证书 |
上传证据文件 |
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职务 |
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职务证书 |
上传证据文件 |
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最高学历 |
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学历证书 |
上传证据文件 |
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曾获奖励 |
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奖励附件 |
上传证据文件 |
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批准文号 |
1.药2.保健食品3.医疗器械4.消字号等 |
批准文号附件 |
上传证据文件 |
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商标 |
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商标附件 |
上传证据文件 |
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专利 |
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专利附件 |
上传证据文件 |
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著作权 |
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著作权附件 |
上传证据文件 |
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论文 |
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论文附件 |
上传证据文件 |
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相关产品 |
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产品附件 |
上传证据文件 |
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科研项目 |
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项目附件 |
上传证据文件 |
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相关机构情况 |
为应用本技术而成立的医院、诊所、药厂等 |
相关机构情况附件 |
上传证据文件 |
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非遗 |
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非遗附件 |
上传证据文件 |
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家庭住址 |
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产权证明 |
上传证据文件 |
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其他相关证据资料 |
院士、国医大师、岐黄学者，以及政府或学术机构授予的其他称号等 |
上传证据文件，不允许使用压缩文件，单个文件大小不超过1GB |
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备注 |
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共同持有人 |
参照“持有人信息”表格格式填写,持有人一般不超过2人 |
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持有人确认 |
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*持有人 |
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*申请人承诺书 |
下载模板，签字上传 |
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*知情同意书 |
下载模板，签字上传 |