为进一步加强我市医疗质量控制中心的建设与管理，规范质控行为，全面提高质控水平，促进全市医疗服务质量持续改进，切实保障医疗安全，经研究，现对我市医疗质控中心管理工作提出如下要求：

一、完善组织架构与工作制度 

    （一）确定质控中心人员组成。严格质控中心人员管理，质控中心设主任和副主任各1名，专家组成员从市内二级以上医疗机构（包括中医院）相关科室主任中遴选。所申报专家组人员名单（包括主任、副主任）需由市卫生计生委审核确认后由市卫生计生委以正式文件发文公示。如需调整人员需及时上报市卫生计生委审核。

（二）明确质控中心任期。质控中心每届任期4年，届满前3个月，由质控中心向市卫生计生委提交考核评审报告，市卫生计生委负责组织进行考核审评，通过审评的挂靠单位及负责人由市卫生计生委公示;未通过审评的质控中心则取消市级质控中心资格，并由市卫生计生委组织重新申报。

（三）健全工作制度。医疗质控中心实行主任负责制，根据任务，明确分工，抓好落实。建立健全质控中心成员例会制度和质控信息收集汇总、统计分析、评价反馈、追踪监控与指导纠偏等工作制度，实现管理的规范化、科学化、制度化。

二、规范质控中心质控工作内容

各级质控中心接受同级卫生计生行政部门的领导、监督和考核，接受挂靠单位的日常管理，接受上级质控中心的指导，并指导下级质控中心，负责对质控对象进行业务指导和质量考核。

（一）严格动态监管。各质控中心要对我市各级各类医疗机构已备案的医疗技术进行动态监管，定期对各医疗机构备案类医疗技术开展情况进行事中、事后监管。

（二）制定规划、计划。质控中心要根据本专业的特点、我市质量管理现状和相应质控要求，研究制定质控总体规划和年度工作计划。总体规划内容包括相关专业医疗质量现状分析、质控总体目标和阶段性目标及实现目标的主要方法步骤、策略措施等。年度计划要根据规划的要求，对年度质控工作做出具体安排。

    （三）建立健全质控指标体系。质控中心要根据法律、法规、规章、规范和标准，结合本专业的特点和质量管理的现状，制订质控指标体系。质控指标要突出重点、符合市情、科学有效、切实可行。

    （四）制定质量标准。各质控中心根据本专业医疗质量指标临床使用现状，按照我市不同层次医疗机构技术水平制定本专业阶段性指标质量标准并付诸于执行，不断提高我市质控工作的内涵与质量。

    （五）评价与纠偏。质控中心根据年度质控要求制定医疗质控信息报表并指导质控对象按季度填报，每季度对收集的医疗质控信息进行汇总、分析，依据质量标准作出初步评价，并每半年出一期质控简报。对不符合质控要求的医疗行为要及时与相关医院进行沟通，并对纠偏后整改落实情况进行跟踪、反馈。必要时市卫生计生委将组织开展现场督促、核查与指导。

（六）总结与改进。每年年底各质控中心要写出本专业质控工作总结报送市卫生计生委，并召开本专业质控年会，总结、交流与部署工作，学习推广国内外本专业质控工作的先进经验、技术和方法。

三、质控中心运行管理

（一）成立质控中心。市卫生计生委负责对申报质控中心的单位资质进行审核，印发成立质控中心的通知并对通过审核拟设立的质控中心、挂靠单位及人员组成进行公示。

符合下列条件的医疗机构可向市级卫生行政部门申请承担市级质控中心的工作：

1、三级医院、二级甲等医院和有条件的专科医院；

    2、所申请专业综合实力较强，在本市有明显优势，学科带头人在本市区域内有较高学术地位和威望。

    3、有完善的诊疗技术规范、质控总体规划和质控标准、程序等相关规章制度，

    4、具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专（兼）职人员，有条件承担市级卫生行政部门交办的医疗质量管理与控制工作任务。

（二）规范工作行为。各质控中心可在相关科室悬挂 “许昌市××××××质量控制中心”牌匾。各质控中心在开展工作过程中，印发以质控中心名义的各类别公文之前，必须经市卫生计生委审阅、同意后方可印发。

（三）强化考核制度。我委制订市级质控中心及其挂靠单位的考核标准。市卫生计生委每年考核一次，凡两次考核不合格的质控中心，视为不能履行职责，酌情给予相应处理，必要时变换中心主任或挂靠单位。质控中心副主任、成员不能履行工作职责的，按聘任程序更换。   

（四）加强沟通、监督、协调与服务。质控中心挂靠单位和质控对象所在医院分别加强对质控中心和质控对象的沟通与监督，为开展与参与质控工作提供支持及保障。充分发挥医院质量管理组织和医务科的职能作用，切实做好协调与服务;各质控对象科室要按照市级质控中心所制定的各项质控指标、质量标准加强内部质控工作，接受质控中心的监督与指导，积极支持、配合质控中心工作。

各市级质控中心及其挂靠单位要根据本通知，抓紧落实各项要求，调整年度工作计划，细化各项目标任务，确定工作进度表和具体措施，于6月30日前报我委医政医管处。

附件：许昌市医疗质量控制中心名单

                                                 许昌市卫计委 

                                                                   2018年6月5日