| 河南省三级医院胸痛中心建设标准评价细则(100 +10分) | ||||
| 医院名称： | ||||
| 项 目 | 具体要求 | 评审方式和评分标准 | 分值 | 得分 |
| 一、 基本条件（10分） | 1.三级综合医院或相关专科医院； | 查看《医疗机构执业许可证》医院执业许可证★ | 1 | |
| 2.设置心血管内科、呼吸内科、心脏大血管外科或胸外科、急诊医学科、医学影像科等与胸痛救治相关的诊疗科目； | 查看《医疗机构执业许可证》副本★ | 1 | ||
| 3.设置重症监护室（ICU/CCU）； | 实地查看；不符合要求不得分★ | 3 | ||
| 4.具备开展急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等胸痛患者的急诊介入治疗和外科手术的相关条件； | 查阅相关文件，实地考察等；不符合要求不得分★ | 3 | ||
| 5.建立胸痛患者急诊救治绿色通道，实施"先救治后收费"原则。 | 实地查看；不符合要求不得分★ | 2 | ||
| 二、 医院 组织管理（20分） | 1.高度重视胸痛中心建设，制定胸痛中心建设实施方案，明确胸痛中心建设与发展所需人力、资金、流程、院内、外协调等方面的政策要求； | 查阅文件资料；不符合要求不得分 | 4 | |
| 2.成立针对心源性和非心源性胸痛患者的救治小组；按照相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径；制定各类胸痛相关疾病的救治预案和工作协调机制； | 查看文件资料和工作动态，一项不合格扣一分。 | 4 | ||
| 3.制订完善的胸痛中心管理制度：至少包括联合例会制度、质量分析会制度、典型病例讨论会制度、培训制度、时钟管理制度、奖惩制度等，并有近半年内落实上述制度的客观记录； | 查看相关文件资料，审核制度制定情况，少一条扣0.5分，扣完为止，可倒扣分。 | 3 | ||
| 4.胸痛中心核心科室实现时钟统一：包括时钟统一方案、时钟统一记录； | 实地考察；查看相关方案、记录，少一项扣一分。 | 2 | ||
| 5.与120院前急救指挥中心签署正式的合作协议，明确合作方式、运作流程；并运行6个月以上； | 查看相关协议及运行记录；少一项扣一分。 | 2 | ||
| 6.与所在医联体内各医疗机构、区域内院前急救中心（站）和基层医疗卫生机构签订胸痛患者协同救治协议，建立分工协作机制； | 查阅与基层共同救治记录；不符合要求不得分 | 3 | ||
| 7.针对基层医疗机构开展胸痛中心相关知识和管理培训。 | 实地考察，核查开展工作相关资料；少一项扣1分 | 2 | ||
| 三、 急诊科 基本要求（20分） | 1.急诊科积极承担胸痛中心建设任务，熟知胸痛中心建设相关标准； | 实地访谈、提问；不符合要求不得分 | 4 | |
| 2.急诊科功能分区合理：包括分诊台、急性胸痛诊室、抢救室、急性胸痛观察室等区域； | 实地考察，少一项扣0.5分，扣完为止，可倒扣 | 2 | ||
| 3.建立以胸痛中心为基础的多学科联合诊疗模式； | 查看流程图和相关规章制度 | 2 | ||
| 4.救护车到达现场后10分钟内完成首份心电图，并能在10分钟内传输心电图至胸痛中心信息共享平台、将接受直接PCI治疗的STEMI患者绕行急诊直接送至导管室； | 查看相关工作记录；不符合要求不得分 | 3 | ||
| 5.制定急性胸痛快速分诊流程图、急性胸痛鉴别诊断流程图、急性冠状动脉综合征（ACS）诊疗流程图、主动脉夹层诊疗流程图及肺动脉栓塞诊疗流程图等，相关人员熟知流程图； | 现场查看流程图；少一项扣0.5分，扣完为止，可倒扣 | 3 | ||
| 6.具备床旁心电图检查条件，对于急性胸痛患者，能够在首次医疗接触后10分钟内完成首份心电图； | 查看相关工作记录；不符合要求不得分 | 2 | ||
| 7.开展床旁肌钙蛋白快速检测，抽血后20分钟内出具检验结果； | 查看相关工作记录；不符合要求不得分 | 2 | ||
| 8.使用急性胸痛时间节点管理表，从首次医疗接触开始对急性胸痛诊疗过程进行时间节点管理。 | 查看相关工作记录；不符合要求不得分 | 2 | ||
| 四、 专业 救治要求（30分） | 1.导管室基本条件：具备能进行急诊冠状动脉介入诊疗的导管室基本设备（状态良好的数字血管影像设备、监护设备——含无创和有创性血流动力学监护设备、呼吸机/麻醉机、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉内球囊反搏仪等生命支持系统）； | 实地考察，查看相关资料；不符合要求不得分★ | 4 | |
| 2.人员资质：具备至少2名以上具备急诊PCI能力的医师，接受过规范的PCI技术培训、个人年手术量不低于50例； | 查阅相关人员资质；不符合要求不得分 | 4 | ||
| 3.导管室激活时间小于30分钟，确保365天全天候开放；并制订导管室占用预案； | 查阅开展工作相关资料；不符合要求不得分 | 3 | ||
| 4.直接PCI的月平均进门-球囊（D-to-B）时间小于90分钟； | 3 | |||
| 5.制定统一的NSTE-ACS诊治流程图，涵盖危险分层、分层标准以及治疗原则； | 查看相关流程图；不符合要求不得分 | 3 | ||
| 6.ACS患者病例中有危险分层记录； | 查阅10份ACS患者病例；一份没有扣0.5分 | 2 | ||
| 7.制定核心科室人员（急诊科及心血管内科）相关培训方案； | 查阅相关资料和现场访谈；不符合要求不得分 | 3 | ||
| 8.制定院内发生心脏骤停或急性胸痛的紧急处理流程和快速反应机制，应包括紧急处理流程图、紧急救治责任科室和责任人、联系电话及紧急处理工作内容和时间要求； | 查阅开展工作相关资料；不符合要求不得分 | 3 | ||
| 9.制定主动脉夹层的早期诊疗规范：包括筛查及确诊机制、针对不同类型夹层的诊疗方案，重点是CT室的激活时间（≤30分钟）、床旁超声检查激活时间（≤30分钟）、早期处理规范； | 查阅开展工作相关资料；不符合要求不得分 | 3 | ||
| 10.制定了急性肺动脉栓塞的早期诊疗规范：包括针对可疑患者的筛查、确诊手段以及根据危险分层的治疗策略。 | 查阅相关文件；不符合要求不得分 | 2 | ||
| 五、 信息管理（12分） | 1.建立专人负责的胸痛患者信息登记、诊疗数据记录、随访管理、健康宣教制度，并对胸痛患者诊疗数据进行统计分析，提出提升医疗质量和医疗安全的改进措施； | 查阅开展工作相关资料；不符合要求不得分 | 3 | |
| 2.急性胸痛（明确的创伤性胸痛除外）患者的登记比例应不低于75%，应包括各类因急性胸痛就诊于门、急诊或入院患者的基本信息和最后诊断； | 实地考察，核查开展工作相关资料；不符合要求不得分 | 2 | ||
| 3.ACS患者的登记比例应达到100%； | 实地考察，核查开展工作相关资料；不符合要求不得分 | 2 | ||
| 4.STEMI患者的录入必须达到100%，且各项关键时间节点的填报应齐全，关键时间节点的缺失率不能高于10%，其中院内时间节点记录的有效率应达到100%； | 实地考察，核查开展工作相关资料；不符合要求不得分 | 2 | ||
| 5.数据资料的溯源性：确保STEMI患者的上述关键时间节点可以溯源，其中发病时间、呼叫120、到达医院等时间应能从急诊病历（电子病历或复印件）、入院病历、首次病程记录、心电图纸、检验报告、病情告知或知情同意书等原始记录中溯源，并精确到分钟； | 实地考察，核查开展工作相关资料；少一项扣0.5分，扣完为止，可倒扣 | 3 | ||
| 六、 持续改进（8分） | 1.急性胸痛患者，首次医疗接触到首份心电图时间月平均小于10分钟； | 实地考察，核查开展工作相关资料；不符合要求不得分 | 3 | |
| 2.对于STEMI患者，首份心电图至确诊的时间月平均小于10分钟； | 实地考察，核查开展工作相关资料；不符合要求不得分 | 3 | ||
| 3.经救护车（包括呼叫本地120入院及由非PCI医院转诊患者）入院的STEMI患者，从急救现场或救护车远程传输心电图至胸痛中心（实时传输或微信等形式传输，但必须在云平台有客观记录）的比例不低于30%，且在过去6个月内呈增加趋势； | 实地考察，核查开展工作相关资料；不符合要求不得分 | 2 | ||
| 七、 评价 参考指标（10分） | 1.经救护车入院（包括呼叫本地120入院及由非PCI医院转诊患者）且接受直接PCI治疗的STEMI患者，绕行急诊和CCU直达导管室的比例不低于30%，且呈现增高趋势； | 实地查看相关统计数据 | 1 | |
| 2.自行来院且接受直接PCI治疗的STEMI患者，绕行CCU从急诊科直接送入导管室的比例不低于50%，且呈现增高趋势； | 实地查看相关统计数据 | 1 | ||
| 3.STEMI患者的住院期间死亡率按月统计呈现降低趋势； | 实地查看相关统计数据 | 1 | ||
| 4.极高危NST-ACS患者，2小时内实施紧急PCI的比例呈增加趋势； | 实地查看相关统计数据 | 1 | ||
| 5.高危NST-ACS患者，24小时内实施早期介入治疗的比例呈增加趋势； | 实地查看相关统计数据 | 1 | ||
| 6.ACS患者院内死亡率按月统计呈现降低趋势； | 实地查看相关统计数据 | 1 | ||
| 7.ACS患者院内心力衰竭发生率按月统计呈现降低趋势； | 实地查看相关统计数据 | 1 | ||
| 8.STEMI患者中呼叫120入院的比例按月统计呈现增加趋势； | 实地查看相关统计数据 | 1 | ||
| 9.ACS从首次医疗接触到启动抗凝治疗时间呈现逐步缩短趋势； | 实地查看相关统计数据 | 1 | ||
| 10.对于确诊的STEMI患者，从首次医疗接触到使用双联抗血小板治疗的时间呈现逐步缩短趋势。 | 实地查看相关统计数据 | 1 | ||
| 备注：1、本评价细则采用100+10分制；2.带★项目为一票否决项目； 2、前六项总分>85分，整改后申请国家胸痛中心认证；3、前六项总分低于85分，整改后申报下一批；4、第七项为加分项； | ||||