编号：                                                          　 

卫 生 监 督 意 见 书

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当 事 人：

检查地点：

联系电话：

监督意见：

根据        年    月   日检查情况提出如下要求：

当事人签收：                                  xx卫生健康委员会

   　　　　　    年   月   日              　　   年   月   日

备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。